2020.06.19

謝明霖藥師 編輯

心房顫動(atrial fibrillation, AF)是導致缺血性中風最重要的危險因子之一，也是目前為止能夠有效以NOACs作為初級預防的臨床狀況。而NOACs目前有兩種機轉，一種是直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitor, DTI) 的dabigatran，一種是活化第十凝血因子抑制劑 (factor Xa inhibitors) 的rivaroxaban、apixaban、edoxaban。

新型口服抗凝血藥物(NOACs)用於心房顫動(atrial fibrillation, AF)預防中風及全身性栓塞的療效及安全性已經在這幾年被證實且廣泛性的使用。主要優點有藥物交互作用少、飲食限制少、不用監測國際標準化比值（international normalized ratio，簡稱INR）、預防中風和產生血栓的效果好、半衰期較短(術前停藥時間短)、劑量好調整等。但是，NOACs也存在某些缺點，如半衰期短導致停藥後失效快，藥物依從性要求高、目前價格較高、腎功能不全者需要調整劑量且不適用於重度腎功能不全等，因此預防中風及全身性栓塞的策略和藥物的選擇也會不同。

其中腎功能不全者也會增加AF病人血栓栓塞事件的發生率，但是中重度的腎臟疾病也是出血的危險因子之一，必須在同時有栓塞與出血的風險下取得平衡。另外，抗凝血劑或多或少都需要腎臟代謝，這些都是治療AF合併腎臟疾病時須考量的因素。

因此服用NOACs的AF病人，建議：(可參考下列表格)

1. 開立NOACs前須先評估腎臟功能，開立NOACs後每年至少評估一次腎臟功能。
2. AF合併中重度的腎臟疾病(CrCl 30-49 mL/ min; apixaban: serum creatinine ≥ 1.5 mg/dL )的病人開立NOAC時，建議選擇較低的劑量。
3. AF合併重度腎臟疾病(CrCl < 30 mL/min)、末期腎臟疾病(CrCl < 15 mL/min)和需要洗腎的病人，應根據其血栓/出血的風險評估，決定是否開立apixaban。
4. AF合併末期腎臟疾病(CrCl < 15 mL/min)和需洗腎的病人，不建議開立dabigatran、rivaroxaban、或是edoxaban。

Reference

1. January CT, Wann SL, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2019;140:e125-e151.
2. 心房顫動最新藥物治療：新型口服抗血栓藥物-台灣家庭醫學醫學會
3. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation
4. 新型口服抗凝血劑在特殊族群之使用 藥學雜誌 第139冊第35卷第2期2019.06.30
5. 2019台灣腦中風學會非維他命K拮抗劑口服抗凝血劑用於心房纖維顫動病人中風預防治療指引